黑鹰坠海6死调查出炉运安会:空勤总队训练不足

 

黑鹰坠海6死调查出炉运安会:空勤总队训练不足

(即时新闻)

下午12:59

一架黑鹰直升机去年2月执行病患后送发生空难,国家运输安全调查委员会今天公布调查结果,为飞航组员空间迷向所致。运安会指出,空勤总队未能完整规划相关飞航组员的训练,影响组员的资格能力及飞航安全;且模拟机的训练时数不足,影响飞航组员对相关系统的熟悉程度。对此,空勤总队表示,尊重调查结果,将检讨、策进飞安作为。

黑鹰坠海6死调查出炉运安会:空勤总队训练不足

空勤总队黑鹰直升机去年2月5日执行医疗后送任务在兰屿海域失事坠海,宝拉丽丝号打捞部分机体残骸交由平台船。(中央社/资料照片)

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民国107年2月5日,一架UH-60M型直升机,编号NA-706,执行由兰屿机场至台东丰年机场的病患后送任务,自兰屿机场起飞约81秒后,坠入水深约1000公尺的外海,机上2人罹难,4人失蹤。

这起事故由先前的飞航安全调查委员会调查,飞安会8月1日改制为国家运输安全调查委员会,运安会今天公布调查报告,指出主因飞航组员对事故当时飞航环境之威胁管理、状况警觉及沟通决策能力不够充分,且对航机系统了解程度不足。于夜间、风向不定状况下,未使用适当起飞模式起飞,于起飞过程中亦未能维持安全之爬升姿态及速度、且于遭遇乱流时未能即时判读高度及速度之变化而採行正确之修正操作,并可能伴随有空间迷向之现象,最后于低高度状况下,推机头改正过低之空速时,因未注意当时高度且使用过当之马力及俯角,致造成航机于可操控之状态下坠海。

此外,运安会也指出造成事故发生的可能风险,包括事故机自兰屿起飞约23秒就遭遇顺风,且逐渐增强,瞬间最大曾达每小时40浬,并兼具风切和乱流现象,但仍在航机安全操作限制範围内,且相关操控数据皆未显示航机有异常现象;事故当时之飞航环境存在暗适应及空间迷向之条件。另外,空勤总队未编撰该机型完整标準作业流程,飞航组员也未完全按现行规定执行应有的检查程序及呼叫,容易遗漏操作的程序。

运安会也指出空勤总队在黑鹰直升机训练管理等6大疏失。一、空勤总队未编撰该型机完整的标準作业程序;事故飞航中飞航组员也未完全依照现行相关规定执行应有检查程序及呼叫,容易遗漏相关操作程序。二、空勤总队未能完整规划相关飞航组员训练,影响飞航组员的资格能力及飞航安全。三、空勤总队未妥善安排UH-60M型机的训练资源,于换装先进机种未规划充分地面学科,且模拟机训练时数不足,影响飞航组员相关系统熟悉程度,不易达成预期训练效益。四、空勤总队相关手册并无与夜航及仪器飞行时间相关的规定及最低要求。五、空勤总队无具体完整的组员资源管理训练教材,无法达成组员合作训练的目的。六、空勤总队事故当时的任务作业程序及手册未订定夜间执行伤患运送任务的天气标準,影响飞航安全。

针对失事原因,空勤总队说,已全面检讨整体训练资源及训练计画完整性,并针对夜间及仪器飞航必要性订定训练标準,全面检视现行航务管理手册等策进作为,确保飞航任务执行安全,以避免再度发生类似飞安事故。

空勤总队说,关于国家运输安全调查委员会所提各项改善建议,将全面检视并积极策进作为,落实做好飞行安全各项工作。

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